Azatioprina vs infliximab en la EII: diferencias, eficacia y efectos secundarios
La azatioprina y el infliximab son dos tratamientos utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal, pero no son equivalentes ni intercambiables.
La azatioprina —conocida comercialmente como Imurel— es una tiopurina de administración oral que modifica progresivamente determinadas respuestas inmunitarias. Su efecto es lento y su papel principal se encuentra en el mantenimiento de la remisión y la reducción de la dependencia de corticoides en pacientes seleccionados.
Infliximab —cuyo medicamento original es Remicade— es un tratamiento biológico anti-TNF. Se administra habitualmente mediante infusión intravenosa y puede actuar más rápidamente. Se utiliza para inducir y mantener la remisión en determinadas formas moderadas, graves, fistulizantes o de alto riesgo de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Por tanto, no es correcto reducir la comparación a decir que “Imurel es para casos leves” y “Remicade para casos graves”. La elección depende de la actividad inflamatoria, la localización de la enfermedad, la necesidad de obtener una respuesta rápida, los tratamientos anteriores, el riesgo de complicaciones y las características individuales.
En algunos pacientes se emplean juntos porque la combinación puede mejorar la eficacia de infliximab y reducir la formación de anticuerpos. Sin embargo, combinar ambos también aumenta el grado de inmunosupresión y obliga a valorar cuidadosamente los riesgos.
Puedes situar ambos dentro del tratamiento global consultando la guía sobre medicamentos para la EII.
Azatioprina vs infliximab: comparación rápida
| Característica | Azatioprina — Imurel | Infliximab — Remicade |
|---|---|---|
| Tipo de medicamento | Tiopurina e inmunomodulador | Medicamento biológico anti-TNF |
| Vía habitual | Oral | Infusión intravenosa; existe mantenimiento subcutáneo en determinadas presentaciones |
| Velocidad de acción | Lenta: semanas o meses | Puede comenzar a actuar durante las primeras semanas |
| Inducción rápida de la remisión | No es su función principal | Sí puede utilizarse para inducir la remisión |
| Mantenimiento | Sí, en pacientes seleccionados | Sí |
| Crohn fistulizante | No es el tratamiento principal | Cuenta con evidencia específica |
| Controles previos | Hemograma, función hepática, TPMT y NUDT15 | Tuberculosis, hepatitis B, infecciones, vacunas y analíticas |
| Riesgos característicos | Mielosupresión, hepatotoxicidad, pancreatitis e infecciones | Infecciones, reacciones a la infusión, anticuerpos y pérdida de respuesta |
| Monitorización durante el tratamiento | Hemograma y función hepática periódicos | Analíticas, respuesta clínica y, cuando está indicado, niveles y anticuerpos |
| Uso combinado | Puede reducir la inmunogenicidad de infliximab | Puede administrarse con azatioprina en pacientes seleccionados |
Imurel, azatioprina, Remicade e infliximab: aclaración de nombres
Azatioprina es el nombre del principio activo. Imurel es una de sus marcas comerciales.
Infliximab también es el principio activo. Remicade fue el medicamento biológico original o de referencia. Actualmente existen biosimilares como Remsima, Inflectra, Flixabi o Zessly, dependiendo del país y del sistema sanitario.
Un biosimilar no es un genérico convencional. Los tratamientos biológicos son moléculas complejas producidas mediante sistemas vivos. Para ser autorizados, los biosimilares deben demostrar una alta similitud con el producto de referencia y no presentar diferencias clínicamente relevantes en eficacia, seguridad o inmunogenicidad.
Por comodidad, en este artículo utilizaremos principalmente los nombres de los principios activos: azatioprina e infliximab.
¿Cómo actúa la azatioprina?
La azatioprina pertenece al grupo de las tiopurinas. Dentro del organismo se transforma en diferentes metabolitos que interfieren en la proliferación y actividad de determinadas células inmunitarias.
Su efecto no consiste en bloquear una única molécula inflamatoria de manera inmediata. Modifica progresivamente determinadas respuestas inmunitarias, lo que explica que su acción clínica pueda tardar semanas o meses.
En la EII puede utilizarse para:
- Mantener una remisión conseguida mediante otro tratamiento.
- Reducir la dependencia de corticoides.
- Disminuir el riesgo de recaída en pacientes seleccionados.
- Complementar infliximab en determinadas estrategias.
- Reducir la formación de anticuerpos contra infliximab.
No se considera una buena opción para controlar por sí sola un brote que necesite una respuesta rápida.
Puedes ampliar su mecanismo, controles, farmacogenética y efectos adversos en la guía completa sobre azatioprina en la EII.
¿Cómo actúa infliximab?
Infliximab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de necrosis tumoral alfa o TNF-α.
El TNF-α es una citocina implicada en la comunicación entre células inmunitarias y en el mantenimiento de la inflamación intestinal. Infliximab se une a esta molécula y reduce su actividad.
Esta acción puede disminuir:
- La activación de células inflamatorias.
- El reclutamiento de más células inmunitarias hacia el intestino.
- La producción de otros mediadores inflamatorios.
- La lesión de la mucosa.
- La persistencia de la inflamación.
Infliximab puede emplearse tanto para inducir como para mantener la remisión. Además, cuenta con evidencia específica en enfermedad de Crohn fistulizante y como tratamiento de rescate en determinados pacientes con colitis ulcerosa aguda grave.
Puedes ampliar la información sobre infusiones, biosimilares, anticuerpos y pérdida de respuesta en la guía completa sobre infliximab en la EII.
La diferencia principal: mantener frente a inducir y mantener
La diferencia práctica más importante entre azatioprina e infliximab es la velocidad y el objetivo terapéutico.
La azatioprina actúa lentamente. Su papel se encuentra fundamentalmente en el mantenimiento de la remisión y en la reducción de la dependencia de corticoides.
Infliximab puede utilizarse para inducir una respuesta y mantenerla posteriormente. Por eso puede plantearse cuando existe una enfermedad activa moderada o grave, afectación fistulizante, necesidad de retirar corticoides o un riesgo elevado de progresión.
Esto no significa que infliximab deba utilizarse únicamente cuando “todo lo demás ha fallado”. En pacientes con factores de mal pronóstico puede considerarse una estrategia biológica temprana.
Tampoco significa que azatioprina sea apropiada para cualquier mantenimiento. La decisión depende de su eficacia esperada, la tolerancia y el perfil de riesgo.
¿Cuánto tarda en hacer efecto cada medicamento?
Azatioprina
La respuesta puede tardar varias semanas y, en algunos pacientes, no ser claramente apreciable hasta después de tres o cuatro meses.
Este inicio lento explica por qué no debe utilizarse como única estrategia frente a un brote grave o rápidamente progresivo.
Durante el periodo de espera puede ser necesario utilizar otro tratamiento para controlar la inflamación a corto plazo.
Infliximab
Infliximab puede producir una respuesta durante las primeras semanas. En el ensayo ACCENT I, una parte importante de los pacientes con Crohn respondió después de la primera infusión y dentro de las primeras dos semanas.
Sin embargo, no todas las personas responden a la misma velocidad. La respuesta puede verse condicionada por:
- Intensidad de la inflamación.
- Albúmina baja.
- Pérdida intestinal de proteínas.
- Peso corporal.
- Enfermedad fistulizante.
- Anticuerpos.
- Aclaramiento acelerado del medicamento.
Que infliximab actúe más rápido no significa que proporcione una remisión inmediata o garantizada.
¿Cómo se administra cada uno?
Administración de azatioprina
La azatioprina se administra por vía oral, habitualmente todos los días.
La dosis se individualiza según:
- Peso.
- Analíticas.
- Tolerancia.
- Función hepática y renal.
- TPMT.
- NUDT15.
- Respuesta clínica.
- Otros medicamentos.
No debe ajustarse copiando la pauta de otra persona.
La ficha técnica oficial puede consultarse en la AEMPS: Imurel 50 mg.
Administración de infliximab
La administración clásica de infliximab se realiza mediante infusión intravenosa.
La pauta habitual de inducción comprende las semanas:
Después suele administrarse una dosis de mantenimiento cada ocho semanas, aunque el intervalo o la dosis pueden modificarse según la respuesta y los niveles del medicamento.
También existe infliximab subcutáneo para determinadas situaciones y presentaciones.
La ficha técnica del medicamento de referencia puede consultarse en la AEMPS: Remicade.
La pauta general no debe utilizarse para modificar un tratamiento individual.
¿Qué controles necesita la azatioprina?
Antes de iniciar azatioprina suelen revisarse:
- Hemograma.
- Función hepática.
- Función renal.
- TPMT.
- NUDT15 cuando está disponible o indicado.
- Medicación concomitante.
- Infecciones.
- Estado vacunal.
Durante el tratamiento se realizan controles periódicos del hemograma y la función hepática.
TPMT y NUDT15 intervienen en el metabolismo de las tiopurinas. Algunas variantes pueden aumentar considerablemente el riesgo de toxicidad sobre la médula ósea.
Tener resultados normales no elimina la posibilidad de toxicidad. Por eso las pruebas farmacogenéticas no sustituyen las analíticas periódicas.
¿Qué controles necesita infliximab?
Antes de iniciar infliximab suele evaluarse:
- Tuberculosis activa o latente.
- Hepatitis B.
- Otras infecciones según el contexto.
- Hemograma.
- Función hepática.
- Estado vacunal.
- Insuficiencia cardiaca.
- Antecedentes neurológicos.
- Cirugías, fístulas o abscesos.
- Otros tratamientos inmunosupresores.
Durante el tratamiento se vigilan:
- Infecciones.
- Reacciones a la infusión.
- Respuesta clínica.
- Calprotectina y otros marcadores.
- Función hepática.
- Pérdida de respuesta.
- Niveles de infliximab y anticuerpos cuando está indicado.
Los controles de ambos tratamientos son diferentes porque sus mecanismos y riesgos también lo son.
¿Qué demuestra la evidencia al compararlos?
Los principales ensayos que compararon directamente infliximab, azatioprina y la combinación de ambos fueron SONIC en enfermedad de Crohn y UC-SUCCESS en colitis ulcerosa.
Estudio SONIC: enfermedad de Crohn
El ensayo SONIC incluyó a adultos con enfermedad de Crohn moderada o grave que no habían recibido previamente infliximab ni inmunomoduladores.
A la semana 26, la remisión clínica sin corticoides se alcanzó en:
- 56,8 % con infliximab y azatioprina.
- 44,4 % con infliximab en monoterapia.
- 30 % con azatioprina en monoterapia.
La combinación también se relacionó con concentraciones superiores de infliximab y menor formación de anticuerpos contra el medicamento.
Estos resultados no demuestran que la combinación sea siempre la mejor opción. El estudio se realizó en un perfil concreto de pacientes y la decisión debe considerar también los riesgos de la inmunosupresión combinada.
Estudio UC-SUCCESS: colitis ulcerosa
El ensayo UC-SUCCESS evaluó las mismas estrategias en personas con colitis ulcerosa moderada o grave.
La remisión clínica sin corticoides a la semana 16 se alcanzó en:
- 39,7 % con infliximab y azatioprina.
- 22,1 % con infliximab.
- 23,7 % con azatioprina.
La cicatrización de la mucosa apareció en:
- 62,8 % con la combinación.
- 54,6 % con infliximab.
- 36,8 % con azatioprina.
La combinación mostró una mayor eficacia en ese contexto, pero también supone una inmunosupresión superior.
¿Por qué se combinan azatioprina e infliximab?
El organismo puede reconocer infliximab como una proteína extraña y producir anticuerpos contra él. Este proceso se denomina inmunogenicidad.
Los anticuerpos pueden:
- Reducir los niveles de infliximab.
- Acelerar su eliminación.
- Favorecer reacciones durante la infusión.
- Reducir la duración de la respuesta.
- Provocar una pérdida de eficacia.
La azatioprina puede reducir la formación de esos anticuerpos en determinados pacientes.
La combinación puede plantearse para:
- Mejorar la exposición a infliximab.
- Reducir la inmunogenicidad.
- Aumentar la probabilidad de remisión.
- Mantener la respuesta inicial.
No obstante, también puede aumentar:
- Riesgo de infecciones.
- Toxicidad hematológica.
- Toxicidad hepática.
- Determinados riesgos linfoproliferativos.
- Complejidad de la monitorización.
La duración de la combinación debe individualizarse. No debe mantenerse indefinidamente por inercia sin revisar periódicamente su necesidad.
Efectos secundarios de la azatioprina
Los efectos más relevantes incluyen:
- Náuseas.
- Molestias digestivas.
- Disminución de leucocitos o neutrófilos.
- Alteración de las plaquetas.
- Toxicidad hepática.
- Pancreatitis.
- Infecciones.
- Reacciones de hipersensibilidad.
- Mayor riesgo de cáncer cutáneo no melanoma.
- Aumento de determinados riesgos linfoproliferativos.
La pancreatitis suele aparecer al inicio y puede producir dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos.
La mielosupresión puede desarrollarse incluso con pruebas genéticas normales, razón por la que son necesarios los hemogramas periódicos.
Los riesgos oncológicos deben expresarse con contexto: el riesgo relativo puede aumentar, pero el número absoluto de casos continúa siendo bajo para muchas personas.
Efectos secundarios de infliximab
Los efectos más relevantes incluyen:
- Infecciones respiratorias.
- Reacciones durante o después de la infusión.
- Tuberculosis.
- Reactivación de hepatitis B.
- Infecciones oportunistas.
- Formación de anticuerpos.
- Pérdida de respuesta.
- Alteraciones hepáticas.
- Reacciones paradójicas de la piel.
- Síndrome similar al lupus.
- Empeoramiento de insuficiencia cardiaca.
- Trastornos desmielinizantes poco frecuentes.
Las reacciones a la infusión pueden producir:
- Picor.
- Erupción.
- Fiebre.
- Escalofríos.
- Dolor de cabeza.
- Mareo.
- Cambios de tensión.
- Falta de aire.
Las reacciones graves son poco frecuentes, pero obligan a interrumpir y tratar la infusión.
Diferencias en los riesgos
No puede decirse que uno sea simplemente “más seguro” que el otro.
La azatioprina presenta un riesgo característico de:
- Mielosupresión.
- Pancreatitis.
- Hepatotoxicidad.
- Cáncer cutáneo no melanoma.
- Determinados linfomas.
Infliximab presenta un riesgo característico de:
- Reactivación de tuberculosis.
- Reactivación de hepatitis B.
- Reacciones a la infusión.
- Anticuerpos.
- Infecciones oportunistas.
- Insuficiencia cardiaca y alteraciones neurológicas en pacientes predispuestos.
El riesgo también cambia al combinarlos.
Una persona joven, un adulto mayor, alguien con antecedentes de infección, una mujer que planifica un embarazo y un paciente con enfermedad fistulizante no tienen el mismo equilibrio entre beneficio y riesgo.
¿Cuál es más eficaz?
La respuesta depende del objetivo.
Cuando se necesita una respuesta rápida
Infliximab suele ser más adecuado porque puede inducir una respuesta durante las primeras semanas.
La azatioprina no debe utilizarse como única intervención para controlar rápidamente un brote moderado o grave.
Para mantener una remisión
Ambos pueden utilizarse como mantenimiento, pero no tienen la misma eficacia ni el mismo perfil.
La azatioprina puede mantener la remisión en determinados pacientes que la toleran correctamente.
Infliximab puede inducir y mantener la remisión, y dispone de evidencia sólida en enfermedad moderada o grave.
En Crohn fistulizante
Infliximab dispone de evidencia específica y ocupa un lugar importante dentro del tratamiento multidisciplinar.
La azatioprina no sustituye al tratamiento biológico, al drenaje de abscesos ni al manejo quirúrgico.
Para reducir anticuerpos contra infliximab
La azatioprina puede utilizarse como acompañamiento en pacientes seleccionados.
En enfermedad leve
Es posible que no se necesite ninguno de los dos. La elección depende del diagnóstico, la extensión, la actividad y el riesgo de progresión.
¿Cuál es mejor: Imurel o Remicade?
No existe una respuesta universal.
Infliximab suele proporcionar una acción más rápida y una eficacia superior en determinados pacientes con enfermedad moderada, grave o fistulizante.
La azatioprina puede resultar útil como mantenimiento, tratamiento ahorrador de corticoides o complemento de infliximab.
La elección debe considerar:
- Crohn o colitis ulcerosa.
- Actividad inflamatoria.
- Localización.
- Presencia de fístulas.
- Necesidad de una respuesta rápida.
- Tratamientos anteriores.
- Edad.
- Infecciones.
- Riesgo oncológico.
- TPMT y NUDT15.
- Embarazo o planificación.
- Preferencias del paciente.
- Posibilidad de seguimiento.
La medicina seria no escoge un tratamiento como quien elige entre dos marcas. Estudia qué herramienta encaja mejor con el problema concreto.
¿Qué ocurre si infliximab pierde eficacia?
La pérdida de respuesta puede deberse a:
- Niveles insuficientes.
- Aclaramiento acelerado.
- Anticuerpos contra infliximab.
- Intervalo demasiado largo.
- Inflamación muy intensa.
- Albúmina baja.
- Aumento de peso.
- Cambio del mecanismo inflamatorio.
- Síntomas no causados por inflamación.
La medición de niveles y anticuerpos puede ayudar a decidir entre:
- Aumentar la dosis.
- Acortar el intervalo.
- Añadir o revisar el inmunomodulador.
- Cambiar a otro anti-TNF.
- Cambiar a otro mecanismo.
- Investigar una causa no inflamatoria.
Aumentar automáticamente la dosis sin comprobar si existe inflamación puede no resolver los síntomas.
¿Qué ocurre si la azatioprina no funciona?
Antes de considerarla ineficaz deben revisarse:
- Tiempo suficiente de tratamiento.
- Adherencia.
- Dosis.
- Tolerancia.
- Hemograma.
- Función hepática.
- Metabolitos de tiopurinas.
- Actividad inflamatoria objetiva.
- Infecciones.
- Síntomas funcionales.
- Complicaciones estructurales.
Si la inflamación sigue activa pese a una exposición adecuada, puede ser necesario cambiar de estrategia.
Relación con los corticoides
Tanto la azatioprina como infliximab pueden formar parte de una estrategia para reducir o retirar los corticoides.
Los corticoides actúan con rapidez, pero no deben utilizarse como mantenimiento debido a sus efectos adversos acumulativos.
La dependencia de corticoides es una señal de que el tratamiento de fondo necesita revisarse.
Ni azatioprina ni infliximab deben presentarse simplemente como tratamientos “más fuertes”. Su objetivo es alcanzar un control estable sin depender continuamente de corticoides.
Alimentación durante el tratamiento
Ni azatioprina ni infliximab sustituyen una estrategia nutricional adaptada.
La medicación puede controlar la inflamación, pero no corrige automáticamente:
- Pérdida de peso.
- Déficit de hierro.
- Déficit de vitamina B12.
- Desnutrición.
- Deshidratación.
- Pérdida de masa muscular.
- Miedo a comer.
- Restricciones innecesarias.
- Mala tolerancia digestiva.
La alimentación debe adaptarse al diagnóstico y a los síntomas.
Puedes consultar:
La nutrición complementa el tratamiento médico, pero no sustituye la inmunomodulación cuando existe inflamación activa.
Preguntas frecuentes
¿Imurel es lo mismo que azatioprina?
Imurel es una marca comercial cuyo principio activo es azatioprina.
¿Remicade es lo mismo que infliximab?
Remicade es el medicamento biológico original cuyo principio activo es infliximab. También existen biosimilares autorizados.
¿Cuál actúa más rápido?
Infliximab suele actuar más rápidamente. La azatioprina puede necesitar varias semanas o meses.
¿Se pueden utilizar juntos?
Sí, en pacientes seleccionados. La combinación puede mejorar la eficacia y reducir la formación de anticuerpos contra infliximab, pero aumenta la inmunosupresión.
¿Cuál tiene más efectos secundarios?
No puede compararse únicamente por el número de efectos descritos. Cada uno presenta riesgos diferentes y el perfil individual modifica la seguridad.
¿Cuál se utiliza para las fístulas?
Infliximab dispone de evidencia específica en enfermedad de Crohn fistulizante.
¿Cuál necesita más analíticas?
Ambos requieren seguimiento. La azatioprina necesita controles frecuentes del hemograma y la función hepática. Infliximab requiere cribado de infecciones, vigilancia clínica y, en determinados casos, niveles y anticuerpos.
¿Puedo suspenderlos si me encuentro bien?
No. Encontrarse bien puede significar que el tratamiento está funcionando. La retirada debe planificarse después de valorar la remisión objetiva y el riesgo de recaída.
¿La combinación aumenta el riesgo de cáncer?
La combinación con tiopurinas puede aumentar determinados riesgos linfoproliferativos, especialmente en algunos perfiles. El riesgo absoluto continúa siendo bajo, pero debe incluirse en la decisión compartida.
¿Puedo vacunarme?
Depende del tipo de vacuna y del grado de inmunosupresión. Las vacunas vivas suelen evitarse durante determinados tratamientos inmunosupresores. Debe revisarse cada vacuna con el equipo sanitario.
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Conclusión
Azatioprina e infliximab pueden utilizarse en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, pero cumplen funciones distintas.
La azatioprina es una tiopurina oral de acción lenta cuyo papel principal se encuentra en el mantenimiento de la remisión, el ahorro de corticoides y la reducción de la inmunogenicidad de infliximab en pacientes seleccionados.
Infliximab es un tratamiento biológico anti-TNF capaz de inducir y mantener la remisión. Cuenta con evidencia sólida en Crohn luminal, Crohn fistulizante, colitis ulcerosa moderada o grave y determinadas situaciones de colitis aguda grave.
Los ensayos SONIC y UC-SUCCESS demostraron que la combinación puede ser más eficaz que cualquiera de los dos tratamientos por separado en contextos concretos. Sin embargo, una mayor eficacia no elimina la necesidad de valorar infecciones, toxicidad, edad, antecedentes y riesgos acumulativos.
No existe un ganador universal. Existe un tratamiento más o menos adecuado para una situación clínica concreta.
No inicies, combines, retrases ni suspendas estos medicamentos sin supervisión médica.
¿Necesitas adaptar tu alimentación durante el tratamiento?
La medicación y la nutrición cumplen funciones diferentes. El tratamiento farmacológico busca controlar la inflamación, mientras que una estrategia nutricional puede ayudarte a cubrir energía y proteínas, recuperar peso, mejorar tolerancias y volver progresivamente al ejercicio.
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Aviso médico
Este contenido tiene una finalidad educativa y divulgativa. No sustituye el diagnóstico, la prescripción, las analíticas ni el seguimiento realizado por digestivo, farmacia hospitalaria, enfermería de EII u otros profesionales sanitarios. No modifiques tu tratamiento basándote únicamente en información de internet.
Evidencia científica y fuentes
- AEMPS: ficha técnica de Imurel 50 mg.
- AEMPS: ficha técnica de Remicade.
- ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Medical Treatment.
- ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis: Medical Treatment.
- Colombel JF, et al. SONIC: infliximab, azathioprine or combination therapy for Crohn’s disease.
- Panaccione R, et al. UC-SUCCESS: infliximab and azathioprine in ulcerative colitis.
- Hanauer SB, et al. ACCENT I: maintenance infliximab for Crohn’s disease.
- Sands BE, et al. ACCENT II: infliximab in fistulizing Crohn’s disease.
- Rutgeerts P, et al. ACT 1 and ACT 2: infliximab in ulcerative colitis.
- Vande Casteele N, et al. TAXIT: monitoring infliximab concentrations.
- Jørgensen KK, et al. NOR-SWITCH: cambio a infliximab biosimilar.
- Beaugerie L, et al. Riesgo linfoproliferativo asociado a tiopurinas.
- Peyrin-Biroulet L, et al. Tiopurinas y cáncer cutáneo no melanoma.
- Teich N, et al. Pancreatitis inducida por azatioprina en la EII.